pornstarxxxvideos,PornTV|pornvide_pornvideos

醫(yī)保績效考核方案

1. 醫(yī)保醫(yī)師管理，熟悉醫(yī)保政策，責(zé)任到人，掌握醫(yī)保刷卡指征；

2. 嚴格核對人、證、卡，堅決杜絕出具假病歷，或冒名頂替套取醫(yī)保基金；

3. 嚴禁以各種形式變相掛床住院、分解住院，將非醫(yī)保支付病種變相或違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；

4. 病人滿意度高、無投訴；

5. 醫(yī)保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)正常開展，醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保考試順利通過；

6. 醫(yī)保局現(xiàn)場檢查無原則問題，陽光醫(yī)保平臺檢查無明顯違規(guī)；

7. 嚴格執(zhí)行物價收費；

8. 嚴格執(zhí)行醫(yī)保二個目錄的規(guī)定；

9. 門診處方疾病診斷與處方相符，門診處方劑量正確，書寫規(guī)范；品種西藥、成藥按衛(wèi)生部國家中西醫(yī)藥管理局規(guī)定；中藥帖均低于40元/天，每張?zhí)幏接盟幵瓌t控制在20味以內(nèi)（特病25味），門診處方開方符合目錄限定支付范圍，用藥與疾病診斷相符；

10. 病程記錄、檢查、用藥、治療等病歷資料與實際情況相符；

11. 病歷書寫規(guī)范、字跡清楚，外傷病人書寫詳細，三要素填寫完整，受傷經(jīng)過書寫明確；

12. 做到合理施治、合理檢查、合理用藥，并符合用藥指征；

13. 登記臺賬完善，并根據(jù)要求有患者簽名；

14. 特殊病種、慢病管理符合要求，及時做好備案，并能不斷做到精細化；

15. 長處方及外配處方管理（本院有同類藥品不開具外配處方），自理項目知情同書的簽訂，特殊檢查、特殊用藥、特殊材料知情告知；

16.遵守限定支付范圍，包括限門診藥品、限工傷藥品、限適應(yīng)癥藥品、抗生素限定支付、抗腫瘤放化療的輔助用藥、限定支付診療項目等。

基本醫(yī)療保險管理制度

（一）門急診醫(yī)生：

1.核對患者身份及醫(yī)保病歷本，根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥。詳細記錄醫(yī)保患者病歷本；

2.根據(jù)醫(yī)保政策掌握限制支付藥品用藥適應(yīng)癥，醫(yī)保適應(yīng)癥不符的用藥，事先征得患者或家屬同意后自費處理；

3.嚴格掌握醫(yī)保配藥量，醫(yī)保乙類藥患者先自理一定比例；

4.急性病不超過3天量；一般疾病不超過7天量；一般慢性病不超過15天量；

5.十二種慢性病種（具體以最新文件為準）：高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、慢性肝病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂癥（情感性精神病）配藥不超過一個月量（最多放寬到12周）；

6.醫(yī)保需備案的項目及藥品，與醫(yī)保審核窗口審核人員聯(lián)系；

7.門診規(guī)定病種疾病診斷與治療按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

8.不列入醫(yī)保支付的項目與藥品請先告知醫(yī)保患者；

9.根據(jù)病情確定需住院治療的醫(yī)保患者，開住院通知單，告知相應(yīng)的預(yù)交款；

（二）住院經(jīng)治醫(yī)生：

1.核對住院患者的參保信息，根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥；

2.根據(jù)醫(yī)保政策掌握限制支付藥品用藥適應(yīng)癥；

3.若病情需要自費用藥或醫(yī)保適應(yīng)癥不符的用藥，事先征得患者或家屬同意后自費處理；

4.醫(yī)保需備案的項目及藥品，與醫(yī)保審核窗口審核人員聯(lián)系；

5.醫(yī)保患者下列病種（如有變動，以最新文件為準）確診后，請詳細填寫《基本醫(yī)療保險參保人員規(guī)定（慢性）病種備案表》。交患者到本院醫(yī)保科辦理規(guī)定病種門診病歷本手續(xù)：各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、重癥精神類病、重癥癱瘓、結(jié)核病、兒童孤獨癥（限農(nóng)保）、血友病、艾滋病機會性感染（限農(nóng)保）、乙型肝炎抗病毒治療、肝硬化失代償期（職工醫(yī)保）、糖尿病胰島素治療；

6.醫(yī)保患者出院時：出院帶藥不超過10天量（慢病規(guī)定病種一個月），出院小結(jié)交患者；

7.患者因病情需要并符合醫(yī)療規(guī)定的轉(zhuǎn)院治療：通過網(wǎng)絡(luò)平臺轉(zhuǎn)診；

（三）各有關(guān)科室：

1.發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫(yī)保證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定行為的，立即報告醫(yī)保科處理；

2.不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的；

（5）其它不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的；

（四）違規(guī)處罰：

根據(jù)醫(yī)保有關(guān)定崗醫(yī)師管理辦法執(zhí)行。接受醫(yī)保部門的監(jiān)督考核。各有關(guān)科室工作人員發(fā)現(xiàn)以下行為、情節(jié)特別嚴重或拒不改正的，報醫(yī)院醫(yī)保物價管理小組，按相關(guān)規(guī)定進行處理：

1.通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)保基金的；

2.為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)保基金的；

3.為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)責(zé)任醫(yī)療事故的；

4.故意曲解醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑動參保人員上訪、造成惡劣影響的；

5.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員利益，收到上級處理的；

6.因各種原因被衛(wèi)生主管部門吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的；

7.惡意攻擊醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

8.不執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目和服務(wù)實施目錄及醫(yī)保其他規(guī)定，將目錄或政策規(guī)定以外藥品、診療項目和服務(wù)實施列入醫(yī)保基金支付范圍的；

9.將基本醫(yī)療保險范圍外病種，如將應(yīng)工傷保險基金支付，第三人負擔(dān)、公共衛(wèi)生負擔(dān)、境外就醫(yī)的費用以及其它不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，納入醫(yī)保支付范圍的；

10.掛床住院或?qū)⒚黠@達不到住院標準的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；

11.拒收或推諉醫(yī)院收治范圍內(nèi)參保患者的，以各種借口使參保人員人為提前或延遲出院的；

12.違反醫(yī)保規(guī)定，冒用其他醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方的；

13.不核驗參保患者的醫(yī)保資料，造成就診患者和參保人信息不符而未及時糾正的；

14.經(jīng)查實人為分解住院的；

15.不因病施治，開虛假處方、大處方，或超規(guī)定計量配藥明顯容易形成浪費的；

16.醫(yī)囑及處方有分解收費、變通收費、濫檢查、重復(fù)檢查；

17.不按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷；經(jīng)查實將住院病種人為“診斷升級”的；

18.病歷記錄與發(fā)生的醫(yī)療費不符合，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；

19.門（急）診、入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范，就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認的；

20.拒絕參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，對醫(yī)保政策亂解釋甚至故意曲解，在參保人員中造成一定不良影響的；因服務(wù)態(tài)度等原因形成不良社會后果被參保人員投訴的；

21.其他違反醫(yī)保規(guī)定。

（五）在執(zhí)行醫(yī)保政策中遇有不明之處，及時與醫(yī)保科聯(lián)系。

（六）每月按“臨床科室及醫(yī)保醫(yī)師考核細則”進行評分，并將考核成績報綜合考核辦公室，納入科室或個人績效考核。

醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理制度

為規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為,保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益,根據(jù)《湖州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的精神，結(jié)合本院實際情況，特制定本制度。

（一）設(shè)立管理機構(gòu)

1.組長：沈建新

2.副組長：金倩

3.成員：石盛生、蔣惠芳、周小紅、沈志強、吳悅、王斌禮、湯成兵、李新方、任新鳳、倪海峰、歸小琴

（二）管理機構(gòu)職責(zé)

1.貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險管理部門的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。

2.負責(zé)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)扣分的評定工作。

3.組織檢查各部門醫(yī)保政策執(zhí)行落實的情況。

（三）扣分管理（見附件）；

（四）醫(yī)院根據(jù)扣分違規(guī)情況，進行績效考核。情節(jié)特別嚴重的，由醫(yī)院醫(yī)保物價領(lǐng)導(dǎo)小組討論解決。

（五）每年評選優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師

附醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議

《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》文本由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)制訂。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實行積分制管理，累計扣分達到一定分值的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可中止或解除《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)將《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》文本（一式兩份）統(tǒng)一交與定點醫(yī)療機構(gòu)，委托定點醫(yī)療機構(gòu)法人代表與醫(yī)師辦理簽訂協(xié)議事宜。協(xié)議樣式由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定（附件1）。

醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)遵守衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門有關(guān)的法律、法規(guī)、標準和規(guī)定，熟悉基本醫(yī)療保險法律法規(guī)和相關(guān)政策，掌握醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標準等規(guī)定，嚴格遵守《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，有良好的執(zhí)業(yè)道德和聲譽。

新錄用的醫(yī)師，參加所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考試，考試合格且資料完整后經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核可取得醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼。

取得服務(wù)編碼的醫(yī)師，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議為三年。醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議簽訂期內(nèi)沒有發(fā)生解除協(xié)議情形的，且醫(yī)師本人未提出解除協(xié)議申請的，協(xié)議期滿自動延簽下一個協(xié)議周期。

經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)向執(zhí)業(yè)的所有定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，分別與執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

醫(yī)共體（城市醫(yī)聯(lián)體）醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)共體（城市醫(yī)聯(lián)體）各成員單位執(zhí)業(yè)視同機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，不需要重新簽訂醫(yī)保協(xié)議。參加省內(nèi)進修、對口支援、技術(shù)協(xié)作等項目的醫(yī)師，由接收醫(yī)院向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過省醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫，對該醫(yī)師服務(wù)編碼進行核實并錄入，不再重新簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。期間發(fā)生違規(guī)行為的，按該醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定進行處理。

醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：

（一）嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；

（二）醫(yī)保醫(yī)師施診時應(yīng)核驗參保人員的醫(yī)療保障有效憑證，確保人證相符；查看既往就診記錄，避免重復(fù)診療；規(guī)范書寫門診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、完整，且與發(fā)生費用相符；

（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不降低服務(wù)質(zhì)量，不誘導(dǎo)過度醫(yī)療；

（四）堅持首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，不得推諉、拒收病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

醫(yī)保科對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)實行積分累計考核制度，每個自然年度初始分值為12分。醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值。扣分在自然年度內(nèi)累加計算，每年度末扣分清零。

定點醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除定點服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務(wù)協(xié)議同時中止或解除。

醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)算。中止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和 非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用，醫(yī)療保險基金不予支 付（急診、急救除外）。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面告知本人及其所在定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做出中止、 解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)提前15個工作日書面告知本人及其所在定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作出的處理 決定存在異議，可在接到書面通知書后3個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險 經(jīng)辦機構(gòu)提出書面異議。

三、積分管理

（一）扣分辦法

1.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣12分：

(1)被衛(wèi)生健康行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，或被注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的；

(2)經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動 的；

(3)因違規(guī)被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的；

(4)醫(yī)保醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)和跨類別執(zhí)業(yè)開展診療造成醫(yī)保基 金損失的；

(5)通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)療保險基金的；

(6)為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、 住院票據(jù)套取醫(yī)療保險基金的；

(7)被舉報查實存在以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害 參保人員權(quán)益的；

(8)故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員集體上

(9)訪，造成惡劣影響的；

（10）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)考核不合格的；

(11)其他嚴重違反醫(yī)療保險管理規(guī)定，危害參保人員利益或造成醫(yī)療保險基金重大損失的行為。

2.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣6分：

(1)故意不核實患者身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保險基 金損失的；

(2)故意為參保人員串換醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目， 造成醫(yī)療保險基金損失的；

(3)故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實，造成醫(yī)療保險基金較大損 失的；

(4)參保人員入院指征不明確或住院期間進行體檢式檢查, 但未進行實質(zhì)性治療的；

(5）拒不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)監(jiān)督檢查的；

(6）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金較大損失 的行為。

3.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣2分：

（1）將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被中止、解除或未簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師開具醫(yī)保處方的；

（2）冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開具醫(yī)保處方的；

（3）醫(yī)療收費與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的；

（4）故意分解檢查、治療、處方和收費等造成醫(yī)保基金損失的；

（5）不因病施治，過度醫(yī)療造成醫(yī)保基金損失的；

（6）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的行為。

4.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣1分：

（1）未按規(guī)定核驗就診人員身份，導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)的；

（2）不按規(guī)定查看既往就診記錄、記載門診病歷，導(dǎo)致非 必須重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的；

（3）無正當(dāng)理由違反醫(yī)療保險藥品配藥量、限制使用條件 規(guī)定，或無充分理由超藥品使用說明書范圍用藥的；

（4）不執(zhí)行門診處方外配制度，拒絕為參保病人開具外配處方的；

（5）使用需參保人員自費的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目或醫(yī)用材料等，未履行告知義務(wù)被參保人員投訴的；

（6）不堅持首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，推諉、拒收參保病 人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；

（7 ）讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項目出院的；

不按規(guī)定參加經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保 險業(yè)務(wù)培訓(xùn)；病歷書寫不規(guī)范，診斷病情與用藥不符的；

其他違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，未造成醫(yī)保基金損失的 行為。

(二)扣分處理

1.一個自然年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師累計扣分達到6分的，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)會同定點醫(yī)療機構(gòu)對相關(guān)醫(yī)師進行約談，并做好約談記錄。

2.累計扣分達到9 —11分的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可中止執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議1-3個月，待中止期滿，經(jīng)考核合格后恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議。

3.累計扣分達到12分的或連續(xù)三年違規(guī)扣分達到9分以上的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保醫(yī)師解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，且自解除協(xié)議之日起一年內(nèi)不再接受該醫(yī)師重新簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的申請。

4.解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議的，醫(yī)保行政部門應(yīng)將有關(guān)情況通報衛(wèi)生健康行政部門，并上報至省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。涉嫌犯罪的， 依法移交司法機關(guān)處理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)五年內(nèi)不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。

四、檔案管理

醫(yī)保醫(yī)師實行信息檔案庫和誠信檔案庫管理，同時建立定點醫(yī)療機構(gòu)信息庫。

信息檔案庫和全省定點醫(yī)療機構(gòu)信息庫由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立，并向各市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開放接口，供各市自動錄入上報、信息查詢等。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點協(xié)議的，不納入本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)信息庫統(tǒng)計范圍。

誠信檔案庫和統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)信息庫由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按統(tǒng)一格式分別建立，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總后依托現(xiàn)有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)同步對接到省醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫、全省定點醫(yī)療機構(gòu)信息庫。已完成市級統(tǒng)籌和數(shù)據(jù)大集中改造的地區(qū)，誠信檔案庫和統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)信息庫可由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需指定專人負責(zé)醫(yī)保醫(yī)師管理工作，掌握醫(yī)保醫(yī)師履行協(xié)議情況，按規(guī)定程序處理醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為，及時將相關(guān)信息錄入誠信檔案庫并上報上級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。重大案件需書面專報。

各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)保醫(yī)師的培訓(xùn)和管理，及時準確地上傳、維護醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)信息，確保醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫數(shù)據(jù)準確、有效。

五、其他

（一）醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作出的處理決定存在異議的，可在接到書面通知后10個工作日內(nèi)通過所在單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面異議。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認真對待，必要時組織專家合議后作出決定。

（二）社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（三）全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師納入就醫(yī)地統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一管理，違規(guī)扣分累加計算。

（四）本實施細則自發(fā)布之日起實施。

醫(yī)保、物價培訓(xùn)制度

醫(yī)保管理工作是聯(lián)系醫(yī)、患、保三方的重要紐帶，醫(yī)院工作人員對醫(yī)療保險政策的掌握程度關(guān)系到醫(yī)保基金的合理支出及對醫(yī)保制度的執(zhí)行效率。為使我院醫(yī)療保險更好地服務(wù)于患者，進一步提升我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保知識業(yè)務(wù)能力，制定我院醫(yī)療保險政策培訓(xùn)制度和工作流程。

（一）培訓(xùn)目標：

對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策、醫(yī)療收費政策、文件、相關(guān)規(guī)定及流程的培訓(xùn)，及時了解有關(guān)醫(yī)保管理規(guī)定和醫(yī)療收費的最新規(guī)則，以此來規(guī)范醫(yī)院的診療行為和服務(wù)行為。

（二）培訓(xùn)對象

1.在院執(zhí)業(yè)的醫(yī)護人員；

2.參加臨床工作的的研究生、進修生、規(guī)培生、實習(xí)人員；

3.收費、信息人員。

（三）培訓(xùn)內(nèi)容

1.醫(yī)保、醫(yī)療收費政策的最新動態(tài)；

2.醫(yī)保和收費階段調(diào)整的相關(guān)規(guī)定及要求；

3.醫(yī)保信息、收費規(guī)則網(wǎng)絡(luò)注意事項；

4.醫(yī)保基金及違規(guī)行為分析；

5.科學(xué)調(diào)控費用，科室醫(yī)療費用情況的分析；

6.醫(yī)保和醫(yī)療收費常見問題咨詢解答；

7.其他需要培訓(xùn)的內(nèi)容。

（四）培訓(xùn)方式及途徑

1.培訓(xùn)：重大醫(yī)保政策、醫(yī)療收費政策實施或變更；新員工入職教育等進行講座。

2.中層干部以上：院月會上對針對性問題作專題培訓(xùn)及月會通報。

3.醫(yī)保和物價員培訓(xùn)：每季一次，上階段問題分析，下一階段工作計劃，存在問題剖析，新政策培訓(xùn)。

4.專科培訓(xùn)：對不同科室或崗位對應(yīng)的醫(yī)保和醫(yī)療收費知識進行分類培訓(xùn)。

5.自學(xué)：利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、宣傳資料、醫(yī)保和費用管理知識小手冊、工作簡報、微信群告示等多方式自學(xué)。

（五）培訓(xùn)時間

每年≥4學(xué)時（包括新入職員工）

（六）組織實施

1.醫(yī)保科負責(zé)醫(yī)院年度醫(yī)保管理培訓(xùn)工作，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保管理需要，定期或不定期開展培訓(xùn)工作。每次培訓(xùn)工作實行簽到并記錄培訓(xùn)內(nèi)容。

轉(zhuǎn)院管理制度

為了規(guī)范參保病人的轉(zhuǎn)院管理。特制定《轉(zhuǎn)院管理制度》。

1.根據(jù)浙江省基本醫(yī)療保險政策：基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，參保病人應(yīng)在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)院應(yīng)盡可能為參保病人提供各種醫(yī)療服務(wù)，以保障參保人員得到正常就醫(yī)。

2.確因醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施或醫(yī)療技術(shù)局限等因素需轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，由診治科室副主任醫(yī)師及以上開具轉(zhuǎn)院證明并簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核通過后并予以蓋章，由門診一樓一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理轉(zhuǎn)院備案；經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核不予批準的，醫(yī)保科不予辦理轉(zhuǎn)院備案。（相關(guān)轉(zhuǎn)院制度如有變動以最新文件為準）

特殊病種管理制度

編號： 總頁數(shù)： 1

制定部門： 醫(yī)保科 適用范圍：全院

起草/修訂人： 金倩 制訂時間：2019-01

內(nèi)審人：沈建新 修訂時間：2021-07

在保證醫(yī)保特殊病種病人利益的同時，要確保醫(yī)保基金的合理使用，醫(yī)生在特殊病種患者來院就醫(yī)時需嚴格把關(guān)，嚴格控制特殊病種患者就醫(yī)刷卡結(jié)算。

1.醫(yī)保科負責(zé)告知特病病種及相關(guān)規(guī)定；

2.醫(yī)保特殊病種的種類：各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、重癥精神類病、重癥癱瘓、結(jié)核病、、乙型肝炎抗病毒治療、血友病、肝硬化失代償期（限職工醫(yī)保）、兒童孤獨癥（限農(nóng)保）、艾滋病機會性感染（限農(nóng)保）、糖尿病胰島素治療；

3.特病辦理流程：參保病人提供有效病歷資料，由醫(yī)保醫(yī)師審核后為其開具《基本醫(yī)療保險參保人員規(guī)定（特殊）病種備案表》，參保病人帶上社保卡、確診的病理切片報告或診斷證明書原件或復(fù)印件至醫(yī)院一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口審核，辦理特殊病種備案手續(xù)；

4. 醫(yī)師為特病患者診療過程中，對符合特病報銷范疇的門診處方、檢查申請單符合特病報銷范圍的選擇“特病”，并告知患者到門診一樓一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口進行審核登記，審核通過后再辦理門診收費結(jié)算；不符合特病報銷范圍按普通門診結(jié)算。（相關(guān)轉(zhuǎn)院制度如有變動以最新文件為準）

意外傷害審核制度

為合理使用醫(yī)保基金，參保病人來院就醫(yī)時接診醫(yī)生需嚴格把關(guān)，在認真核對“人、證、卡”的同時，另需嚴格控制意外傷害就醫(yī)刷卡結(jié)算。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定特制定本制度如下：

1.不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的；

（5）其它不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的；

2.外傷病人住院流程：

⑴參保人員因意外傷害原因住院，在辦理入院手續(xù)時一律先以自費住院辦理；

⑵參保人員外傷住院時，醫(yī)生確認為醫(yī)保支付性質(zhì)外傷的，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師詳

細填寫意外傷害調(diào)查表，并在7個工作日內(nèi)到門診一樓一站式服務(wù)中心醫(yī)保

窗口完成審核后，一式兩份予以蓋章，一份交至進出院處予刷卡結(jié)算，另一

份交至主治醫(yī)師保存于病歷中；如有疑問者由醫(yī)保科送醫(yī)保管理局稽核科稽

核后再作處理；如不符合規(guī)定的則需自費結(jié)算出院。

慢性病種管理制度

在保證醫(yī)保慢病患者利益的同時，要確保醫(yī)保基金的合理使用，現(xiàn)制定《慢病管理制度》：

1.醫(yī)保科負責(zé)告知慢病病種及用藥量規(guī)定；

2.醫(yī)生在診療過程中根據(jù)慢病規(guī)定開具處方，并做好宣傳解釋工作；

3.醫(yī)保十二種慢性病種（具體以最新文件為準）：高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、慢性肝病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂癥（情感性精神病）配藥不超過一個月量（最多放寬到12周）；

4.慢病辦理流程:參保病人提供有效病歷資料，由醫(yī)保醫(yī)師審核后為其開具《基本醫(yī)療保險參保人員規(guī)定（慢性）病種備案表》，參保病人帶上社保卡至醫(yī)院一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口審核，辦理慢性病種備案手續(xù)；

5.已辦理慢性門診待遇備案的參保人員，在我院發(fā)生的慢性病針對性用藥納入慢性病基層門診待遇范圍。

醫(yī)保知情告知制度

為了尊重患者知情同意權(quán)，自覺履行醫(yī)療費用告知義務(wù)。在醫(yī)療過程中所有自費項目時均需履行知情告知義務(wù),特制定《自費項目知情同意告知制度》。

1、告知對象：患者、家屬或法定監(jiān)護人；

2、需和醫(yī)保患者簽訂“自理項目使用知情同意”的項目包括：

（1）醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目。

（2）在醫(yī)保目錄內(nèi)但不符合使用條件的限制使用項目（常用的有白蛋白）。

3、使用單價或總費用超過200元的自理項目，必須事先征得患者（或家屬）的同意，并與患方簽訂《自理項目使用知情同意書》后方可使用。

4、由經(jīng)治醫(yī)生負責(zé)與患方說明情況，內(nèi)容包括使用該項目的必要性、項目名稱、費用等。

5、使用自理項目，科室、醫(yī)生之間根據(jù)誰使用誰負責(zé)和患方簽訂《自理項目使用知情同意書》的原則執(zhí)行。

代配證管理制度

為了要求醫(yī)護人員在日常診療過程中均需認真校對參保人員的基本醫(yī)療保險憑證、醫(yī)保卡（或市民卡或身份證），遵循人、證、卡合一，嚴防冒名就醫(yī)。特 制 定《代 配藥 管 理 制 度》：

1.臨床醫(yī)護人員在接診過程中需要認真校對患者信息，需要符合人、證、卡合一,方可按醫(yī)保診治；

2.符合辦理人員：年齡大于70周歲需他人代配藥的，或者年齡未滿70周歲

因疾病引起的行動不便者；

3.備案流程：提供參保人的醫(yī)保卡和代配家屬的身份證，至醫(yī)院一站式服務(wù)

中心審核，辦理“代配證”備案手續(xù)。長期臥床或因疾病引起行動不便的還需提供《疾病診斷證明》或殘疾證。

就醫(yī)管理

一、醫(yī)生在接診醫(yī)保病人就醫(yī)時需嚴格把關(guān)，認真核對患者醫(yī)保卡、《證歷本》，做到人、證、卡相符。發(fā)現(xiàn)人、證、卡不符者，應(yīng)予以制止，勸導(dǎo)患者重新以本人真實身份進行掛號就診，并及時通知醫(yī)保科。

二、經(jīng)治醫(yī)生規(guī)范填寫門（急）診病歷、住院病歷，如實填寫疾病的詳細情況（意外傷害病人需如實填寫受傷時間、地點和原因）。以下情況不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的；

（5）其它不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的；

三、醫(yī)生在診療服務(wù)過程中，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制度和因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，保證參保病人的基本醫(yī)療需求。

（1）嚴格執(zhí)行《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，掌握醫(yī)保基金限定支付和不予支付范圍的規(guī)定。

（2）醫(yī)保病人因病情需要使用《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》外的藥品及醫(yī)療服務(wù)項目，醫(yī)生必須告知病人或家屬，簽訂《自理項目知情同意書》。

（3）根據(jù)病情和衛(wèi)生健康部門處方規(guī)定掌握中西藥處方量:①急性病不超過3天用藥量；②一般疾病不超過7天用藥量；③一般慢性病不超過15天用藥量；      ④納入特殊病種管理的疾病和住院患者出院需帶治療藥 品的不超過1個月用藥量；納入慢性病病種門診管理的慢性病， 一次處方用藥量可根據(jù)病情需要最多放寬到12周。

四、本規(guī)范未盡事宜，請查閱《南潯區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保管理制度》或咨詢醫(yī)保科，聯(lián)系電話3037076（上班時間） 。

醫(yī)保投訴制度

為保障醫(yī)保病人合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)生合理治療、合理檢查、合理用藥，規(guī)范收費，及時改進醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中存在的問題，使醫(yī)保管理制度得到徹底執(zhí)行，特制訂本制度。

1.門急診主任辦公室、醫(yī)院一站式服務(wù)中心、財物科收費處、藥房、各科室等均有義務(wù)接待醫(yī)保病人的醫(yī)保方面的投訴，并及時向醫(yī)保辦反映；

2.因投訴者誤解而引起的投訴（醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行正確的），投訴受理部門或受理人因先向投訴人做好解釋工作；

3.因違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定引起的投訴，經(jīng)投訴情況核查后確認情況屬實的，在保證投訴者利益前提下，對違規(guī)責(zé)任人，依據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》、《醫(yī)保基金監(jiān)管條例》等規(guī)定進行處理。

醫(yī)保DRG點數(shù)法付費結(jié)算操作管理制度

根據(jù)《湖州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《湖州市基本醫(yī)療保險住院費用實施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點數(shù)付費辦法細則》（湖醫(yī)保聯(lián)發(fā)【2019】14號）等文件精神，制定以下制度：

一、臨床科室及時上交完整病例至病案室，病案室及時完善病案首頁信息并上傳，要求次月12日前完成上月全部住院病案信息上報，次年1月20日前上傳上年度應(yīng)上傳而未上傳的病案數(shù)據(jù)，無法上傳時及時協(xié)調(diào)處理。

二、醫(yī)保科按時完成日對賬及月對賬（次月10日前完成月對賬），無法對賬時及時協(xié)調(diào)處理，確保對賬數(shù)據(jù)準確。次月20日前完成陽光醫(yī)保智能審核平臺反饋問題申訴及扣款確認，做好月度預(yù)付申報。

三、病案室及醫(yī)保科通過DRG綜合管理應(yīng)用平臺查看病例分組情況，相關(guān)數(shù)據(jù)下發(fā)臨床醫(yī)師，要求次月20前完成床日付費及特病單議申請。

四、臨床醫(yī)生規(guī)范填寫病案首頁，及時提交申訴理由及附件。

五、信息科做好各項報表、病案首頁數(shù)據(jù)上傳等信息保障。

醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)管理制度

一、由信息科專人負責(zé)醫(yī)保計算機系統(tǒng)的日常維護，落實應(yīng)急措施，系統(tǒng)發(fā)生故障能迅速修復(fù)，定時查毒殺毒并做好記錄。

二、信息管理系統(tǒng)開發(fā)、維護和接口符合技術(shù)質(zhì)量要求，新政策出臺或調(diào)整時，及時修改程序，確保正常運行。

三、信息科每天及時準確地傳輸有關(guān)信息，門診、住院信息數(shù)據(jù)及時上傳。每月醫(yī)保費用數(shù)據(jù)準確，按時申報。

四、信息科對已發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保信息問題或需信息科處理的事項必須及時處理。

五、醫(yī)保、財務(wù)、藥劑科建立有效溝通，配合做好醫(yī)保代碼對照等相關(guān)工作。

六、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥劑、設(shè)備科建立有效溝通，配合做好國家編碼貫標工作。

醫(yī)保收費結(jié)算制度

一、及時貫徹執(zhí)行物價部門對藥品、服務(wù)項目的調(diào)價政策；嚴格執(zhí)行價格規(guī)定。

二、門診、住院費用清單實施三級明細，字跡清晰、結(jié)算準確；住院病人實行每日清單制。

三、病歷醫(yī)囑與收費清單項目名稱、價格、金額數(shù)據(jù)相符，收費結(jié)算正確。

四、門診、住院信息數(shù)據(jù)實時上傳，及時準確提供醫(yī)保結(jié)算單，結(jié)算單統(tǒng)一按要求打印，并按項目正確分類，結(jié)算標準準確。

五、認真統(tǒng)計門診、住院人員醫(yī)療費用各項信息數(shù)據(jù)，專人負責(zé)及時上報。

六、參保人員來院掛號、收費、結(jié)算時，收費處工作人員應(yīng)仔細查對人、證、卡是否相符，對人、證、卡不相符的，病種或診治不符合醫(yī)保范圍的，應(yīng)拒絕醫(yī)保結(jié)算，并做好相應(yīng)解釋工作。

七、收費結(jié)算處必須仔細查對住院參保者人、證、卡，并保管其醫(yī)保卡（出院時返還）。提醒未攜帶證、卡的參保病人，于三天內(nèi)及時補辦刷卡手續(xù)。認真核對入院診斷和出院診斷，外傷和特殊病種及時與醫(yī)保科聯(lián)系，審批同意后刷卡結(jié)算，對不符合醫(yī)保范圍的病種杜絕刷卡醫(yī)保結(jié)算。預(yù)出院參保病人三天未結(jié)帳的，收費結(jié)算處必須報相關(guān)科室和醫(yī)保科并進行結(jié)算。

八、全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極向參保病人宣傳醫(yī)保政策，耐心解釋醫(yī)保結(jié)算辦法。

九、遇醫(yī)保信息系統(tǒng)故障無法刷卡結(jié)算時，應(yīng)立即在結(jié)算窗口懸掛告示牌以作說明，同時啟動應(yīng)急預(yù)案提供結(jié)算，并及時向醫(yī)保科、信息科匯報情況，及時處理，盡快恢復(fù)系統(tǒng)運行。